公開日 2021年08月24日

 海外渡航時の渡航先での防疫措置の緩和等を目的に、海外渡航を予定している方を対象とした「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」を交付します。

 

 *ワクチン接種証明書が利用可能な国・地域は、外務省ホームページ(https://www.anzen.mofa.go.jp/covid19/certificationlist.html)から

  ご確認ください。

 

対象者

 以下の(1)、(2)の条件を満たす方が対象です。


 (1)新型コロナウイルスワクチン接種日時点で上板町に住民票があった方
 (2)海外渡航の予定のある方


 ※現時点では国内での利用は想定されていないため、海外渡航の予定のある方のみを対象としています。
 ※国内で接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」または「接種記録書」をご利用ください。

 

申請方法

 上板町保健相談センター窓口、または郵送にて申請を受け付けます。

 

必要書類

①新型コロナワクチン感染症予防接種証明書交付申請書【原本】
 ダウンロードはこちら→ 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書[XLSX:19.7KB]

 

②有効期限内の旅券(パスポート)【写し可】
※旅券に旧姓・別姓・別名が記載されている場合は、それが確認できる書類(旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証等)が必要です。
 

③接種済証(接種券に記載)または接種記録書【写し可】

 

 

*代理人による申請の場合は、以下の④、⑤も必要です。

 

④委任状【原本、本人の自署】
 ダウンロードはこちら→ 委任状[DOCX:12.1KB]

 

⑤代理人の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)【写し可】

 

郵送・窓口受付先

 〒771-1392 上板町七條字経塚42番地
        上板町役場 健康推進課(保健相談センター)

 

 窓口受付時間:平日8:30~17:15

 

交付方法

 ワクチン接種証明書は、後日郵送にてお送りいたします。(おおむね1週間程度かかります。)

 

 ※即日発行はできません。
 ※接種事実の確認が困難な場合は、交付までに2~3か月程度かかることがあります。ご了承ください。

 

発行費用

 無料

 

お問い合わせ

 上板町役場 健康推進課(保健相談センター)
 電話:088-694-3344
 FAX:088-694-5903
 E-mail:ho@kamiita.i-tokushima.jp