上板町に住民票を有する方のうち、不妊治療を現在受けておられる方に対してマスクを配布いたします。

■対象者
ご夫婦ともに上板町に住民票を有する方のうち、不妊治療を現在受けておられる方
※不妊治療の定義は「徳島県こうのとり応援事業」に基づき、体外受精又は顕微授精に至る治療とする。

 

■交付内容
マスク２５枚（１回限り）

 

■申請方法
「新型コロナウイルス感染症予防のための不妊治療中の方へのマスク配布にかかる申請書」（押印必要）および「医療機関で発行された直近の領収書および診療報酬明細書」（※自己負担額が１０割負担ということが証明できる書類）を提出する。
※不妊治療中ということが確認できない場合は配布できませんので、ご了承ください。

 

新型コロナウイルス感染症予防のための不妊治療中の方へのマスク配布にかかる申請書[PDF：257KB]