里帰り出産等のため、県外医療機関等で妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査を受診する際に係る費用を助成いたします。

 

 

【対象者】

県外医療機関等で妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査を受けた方で、受診日に上板町に住所を有する方です。

 

 

【助成金額】

妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査に要した費用です。ただし上限は町が定めた助成金額とします。

 

 

【助成回数】

妊婦一般健康診査・・・１４回を上限とし、未使用の妊婦一般健康診査の受診票の枚数に応じます。

多胎妊婦超音波検査・・・２回を上限とし、未使用の多胎妊婦超音波検査の受診票の枚数に応じます。

 

 

【申請時に必要な物】

以下の書類の原本をご持参ください。

 

１．申請書（下記よりダウンロード可能）

２．母子健康手帳

３．未使用の妊婦一般健康診査受診票、未使用の多胎妊婦超音波検査受診票

４．妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査に要した費用に係る医療機関の領収書

５．印鑑、通帳（妊婦本人名義のもの）

６．本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）

 

 

【申請期限】

医療機関に費用を支払った日から２年以内に申請を行ってください。

 

 

　【様式】

県外医療機関等における妊婦一般健康診査費助成申請書(69KB)

県外医療機関等における多胎妊婦超音波検査費助成金支給申請書[PDF：67KB]