様式第3号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(推進委員：応募)
農地利用最適化推進委員候補者応募申込書
年　　月　　日
上板町農業委員会　様
　上板町農業委員会の農地利用最適化推進委員候補者として次のとおり応募します。
　なお，当該応募にあたり下記内容の確認のため，上板町が私の個人情報を照会・確認することを承諾いたします。
【応募する区域】	区域名：	

氏名	性別	生年月日(満年齢)	住所	職業	
印	　	年　　月　　日
(満　　　　　才)	　	　	
【連絡先】固定電話：　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　携帯電話：　　　　(　　　　)	
【応募の理由】	
【職業】(現在の職業について該当する数字に○印。兼業農家又はその他の場合は勤務先等についても具体的に記入)
1．専業農家　　2．兼業農家(勤務先等：　　　　　　　　)　　3．その他(勤務先等：　　　　　　　　)	
【就労経歴等】(職業従事期間、現在の職業以外の就労経歴、団体役員・自治体関係委員就任歴等について記入)	
【農業経営の状況】(畜産部門については該当する飼養内容に○印。その他の場合は、具体的に記入)	
主な作付・飼養内容	：品目　　　　　　面積　　　　　　　、品目　　　　　　面積	
　	：品目　　　　　　面積　　　　　　　、品目　　　　　　面積	
	：品目　　　　　　面積　　　　　　　、品目　　　　　　面積	
	：牛　・　豚　・　鶏　・　その他(　　　　)　飼養頭・羽数	
農業従事日数又は時間数	：年間　　　　　　日　　又は　年間　　　　　　　時間	
農業収入(年間売上)額	：	
【農業委員会の委員に応募している】	はい・いいえ	
【破産手続開始の決定を受けて復権を得ていない】	はい・いいえ	
【禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終えていない、又はその執行を受けることがある】	はい・いいえ