様式第2号(第8条関係)

上板町適応指導教室(あいっ子学級)入室申請書

　　年　　月　　日

　上板町教育委員会教育長　殿

上板町立　　　　　学校　　　　　　
校長　　　　　　　　　　印　　　　

　上板町適応指導教室の設置及び運営要綱等に基づき，入室させたいと思いますので，保護者の入室希望願及び児童・生徒記録票を添えて申請いたします。
　なお，独立行政法人日本スポーツ振興センターに加入しております。

ふりがな
児童・生徒氏名	　	
生年月日・年齢	　　　　　　　　　年　　　月　　　日(満　　　歳)	
在籍校・学年組	　上板町立　　　　　　　学校　　　　学年　　　　組	
学級担任氏名	　	
ふりがな
保護者氏名	　	続柄	　	
住所	　	
連絡先(電話)	(自宅)　　　　　　　　　　(緊急時)