様式第4号(第9条関係)

上板町適応指導教室(あいっ子学級)申請結果通知書

　　年　　月　　日

　上板町立　　　　　学校長　　殿

上板町教育委員会　　　　　　　
教育長　　　　　　　　　　印　

　次の児童・生徒について，上板町適応指導教室あいっ子学級への入室に関する審査結果について通知します。

在籍校・学年組	　上板町立　　　　　　　学校　　　　学年　　　　組	
審査結果	　　　入室できます　　　　　　入室できません	
ふりがな
児童・生徒氏名	　	
生年月日・年齢	　　　　　　　　　年　　　月　　　日(満　　　歳)	
ふりがな
保護者氏名	　	
通室開始日