様式第3号(第8条関係)

児童・生徒記録票
ふりがな
氏名	年　月　日(満　　歳)	

○　入学時からの出席状況

○　学校生活の様子や指導の状況

○　不登校の原因

○　家庭での様子や保護者の願い

○その他

記入者　　職名　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　	

【校長所見】(適応指導教室の入室が必要とされる事由)

上板町立　　　　学校長　　　　　　　　　　　　印