様式第1号(第8条関係)

上板町適応指導教室(あいっ子学級)入室希望願

　　年　　月　　日　

　上板町立　　　　　学校長　　殿

保護者氏名　　　　　　　　　印　

上板町適応指導教室(あいっ子学級)への入室を希望いたします。
ふりがな
児童・生徒氏名	　	
生年月日・年齢	　　　　　　　　　年　　　月　　　日(満　　　歳)	
在籍校・学年組	　上板町立　　　　　　　　学校　　　　学年　　　　組	
ふりがな
保護者氏名	　	
住所	　	
連絡先(電話)	　	
入室希望理由