様式第4号(第17条関係)

土地開発等土木工事許可権承継届

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　次のとおり土地開発等土木工事の許可の権利を承継したので，土地開発等土木工事の適正な執行に関する条例第9条第2項の規定によりお届けします。	
1	施行区域及び所在地	　	
2	許可年月日及び指令番号	　　　年　　　月　　　日　　土木工事指令第　　　号	
3	前事業主の氏名又は名称及び住所	　	
4	承継の理由	　	
5	添付書類	
(承継原因を証するもの)