様式第3号(第16条関係)

土地開発等土木工事計画変更許可申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

事業主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　次のとおり工事計画の変更の許可を受けたいので，土地開発等土木工事の適正な執行に関する条例第8条第1項の規定により申請します。	
1	施行区域及び所在地	　	
2	許可年月日及び指令番号	　　　年　　　月　　　日　　土木工事指令第　　　号	
3	変更理由	　	
4	変更事項	変更前	　	
		変更後	　	
5	添付図書	
(変更事項を対照できるもの)