様式第1号(第13条関係)
(正)
土地開発等土木工事許可申請書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
事業主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　次のとおり土地開発等土木工事の許可を受けたいので，土地開発等土木工事の適正な執行に関する条例第5条第1項の規定により申請します。	
1	施行区域及び所在地	　	
2	工事の名称又は目的	　	
3	施行区域の面積及び規模	　	
4	工事の実施期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
5	工事の施行方法	　	
6	工事設計者の氏名又は
名称及び住所	　	
7	工事施行者の氏名又は名称及び住所	　	
8	工事現場管理者の氏名又は名称及び住所	　	
９　工事の概要	(1)	切土又は盛土をする土地の面積	m2	
	(2)	切土又は盛土の土量	切土	m3	
			盛土	m3	
	(3)	擁壁	番号	構造	高さ	延長	
			　	　	m	m	
			　	　	　	　	
			　	　	　	　	
	(4)	排水施設	番号	種類	内のり寸法	延長	
			　	　	cm	m	
			　	　	　	　	
			　	　	　	　	
	(5)	がけ面の保護の方法	　	
	(6)	工事中の危害防止のための措置	　	
	(7)	その他の措置	　	
	(8)	工程の概要	　	
10　その他必要な事柄
　※　受付欄　　　※　許可欄　　　※　許可に当たって付した条件	
　　　年　　月　　日
　　番　　　　号	　　　年　　月　　日
　　　土木工事指令第　　号	

(副)　　　　　　　　　　　土地開発等土木工事許可通知書	
許可通知欄	土木工事指令第　　号
　事業主　住所
　　　　　氏名又は名称　　　　様

　　　年　　月　　日付けで申請のあった土地開発等土木工事については，次の条件を付けて許可しましたので通知します。
　　　　　年　　月　　日
上板町長　　　　　　　　　　印	
	条件	
1	施行区域及び所在地	　	
2	工事の名称又は目的	　	
3	施行区域の面積及び規模	　	
4	工事の実施期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
5	工事の施行方法	　	
6	工事設計者の氏名又は
名称及び住所	　	
7	工事施行者の氏名又は名称及び住所	　	
8	工事現場管理者の氏名又は名称及び住所	　	
９　工事の概要	(1)	切土又は盛土をする土地の面積	m2	
	(2)	切土又は盛土の土量	切土	m3	
			盛土	m3	
	(3)	擁壁	番号	構造	高さ	延長	
			　	　	m	m	
			　	　	　	　	
			　	　	　	　	
	(4)	排水施設	番号	種類	内のり寸法	延長	
			　	　	cm	m	
			　	　	　	　	
			　	　	　	　	
	(5)	がけ面の保護の方法	　	
	(6)	工事中の危害防止のための措置	　	
	(7)	その他の措置	　	
	(8)	工程の概要	　	
10　その他必要な事項	　	
(注意)　※印のある欄は，記入しないでください。