様式第24号(第12条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　上板町長　　　　様

施設の名称　　　　　　　　　　　　
施設長　氏名印

被措置者状況変更(廃止，停止)届

　次のとおり，被措置者の措置の変更(廃止，停止)を必要とする理由が生じたと認めますので，老人福祉法施行規則第6条の規定により届け出ます。
1　被措置者氏名　　　　　　　　　　年齢　　　　性別
2　変更(廃止，停止)の理由
3　変更(廃止，停止)を必要とする理由が生じた年月日(停止の場合にあっては，その予定期間)