様式第22号(第10条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　上板町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　年　　月分措置費精算書

　老人福祉法施行細則第10条の規定により，次のとおり精算します。	
　	内訳	　	
	費目	一般生活費	期末加算	病弱者加算	被服費加算	葬祭費	移送費	事務費	計		
	交付額	円	円	円	円	円	円	円	円		
	精算額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	差引過不足額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	備考