様式第20号(第9条関係)
支出命令	支出命令者	回議	予算差引	年度	
	　	　	　		
				一般会計	
支出伺	出納員	回議	審査	款	　	
	　	　	　			
				項	　	
支払通知月日	　	支払命令月日	　	目	　	
				節	　	
支払通知番号	　	支払方法	　			
				備考	　	
　　年　　月分措置費請求書	
請求金額	￥	本月請求額	￥	
		前月過不足額	￥	
		差引請求額	￥	
　年　月分老人福祉法第11条の規定により措置した　ほか　人に対する措置費	
内訳	
費目	一般生活費	期末加算	病弱者加算	被服費加算	葬祭費	移送費	事務費	計	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	
対象人員	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり関係書類を添えて請求します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　上板町長　　　　様	
　上記金額を領収しました。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　上板町会計管理者　　　　様