様式第19号(第7条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　上板町長　　　　様	
施設長
(養護受託者)	氏名印	

葬祭受諾(不承諾)書

　　　年　　月　　日付け第　　号で依頼のあった次の者の葬祭を承諾(不承諾)します。

1　死亡者氏名

2　不承諾の理由