様式第18号(第7条関係)
葬祭依頼書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

上板町長　　　　　　　　　　印

被措置の葬祭執行について(依頼)

　老人福祉法第11条の規定に基づき，次のとおり葬祭の執行を委託します。

1　被措置者氏名

2　葬祭費

3　葬祭を委託する理由

4　その他