様式第17号(第6条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

上板町長　　　　　　　　　　印

入所(養護委託)解除通知書

　次のとおり入所(養護の委託)を解除しますから通知します。

1　被措置者の氏名

2　解除年月日　　　　　年　　　月　　　日

3　解除の理由