様式第16号(第6条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　上板町長　　　　様

入所・養護委託受諾(不承諾)書

施設名　　　　　　　　　　　　
施設長名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け第　　　　号により依頼のあった次の者について，入所・養護委託を受諾(不承諾)します。
氏名	住所	性別	年齢	
　	　	男　女	歳	
　	　	男　女	歳	
備考　不承諾の場合は，余白にその理由を記載のこと。	

　　措置決定調書
　　戸籍謄本
　　転出証明
　　本人の印鑑	必ず御持参ください。