様式第15号(第6条関係)
養護委託書
(表)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

上板町長　　　　　　　　　　印

被措置者の委託について(依頼)

　老人福祉法第11条の規定に基づき，あなたに次の者の養護を依頼します。

1　被措置者
　　氏名
　　住所
　　生年月日
2　措置開始年月日　　　　　　　年　　月　　日
3　措置費として交付する額　　　毎月　　　　円(連絡費500円を含む。)
(1)　12月については，　　　　円を加算する。
(2)　特別の事情がある月については，相当額を加算し，又は減額する。
4　注意すべき事項
(1)　養護受託者は，委託を受けた老人について，深い理解と愛情をもって老人を養護し，その老人の福祉を増進するように努めること。
(2)　養護受託者は，老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし，熱量及びたん白質，脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えること。
(3)　養護受託者は，老人の意に反した労働を強制してはならないこと。	

(裏)
(4)　措置費は，毎月7日までに請求し，翌月7日までに精算すること。
(5)　老人が疾病のため，医療機関における診療等を必要とする場合は，町長に連絡すること。
(6)　老人の平常着が破損したためその購入を必要とする場合は，町長に連絡すること。
(7)　養護受託者は老人に関し，特別の事情が生じた場合は，必要に応じ，町長に届け出をすること。
5　その他
(1)　町長は，受託者及び老人相互の関係において生じた損害については，その責めを負わないこと。
(2)　町長が老人の養護について必要な指導をしたときは，養護受託者は，これに従わなければならないこと。