様式第14号(第6条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

上板町長　　　　　　　　　　印

入所依頼書

　老人福祉法第11条の規定により，次のとおり入所を依頼します。	
　	被措置者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	　	
		住所	　		
	世帯主	氏名	　	続柄	　	職業	　		
	主たる扶養義務者	氏名	　	続柄	　	職業	　		
	身元引受人	氏名	　	続柄	　	職業	　		
	措置開始年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	費用徴収額	被措置者	　　　　階層　　月額　　　　　　　円		
		扶養義務者	　　　　階層　　月額　　　　　　　円		
	備考