様式第12号(第5条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

上板町長　　　　　　　　　　印

養護受託者決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申出のありました老人福祉法による養護受託について，次のとおり決定しましたので通知します。

1　養護受託者氏名

2　養護受託者登録番号

3　養護受託者登録年月日　　　　　年　　月　　日

4　養護受託者として決定した理由