様式第11号(第5条関係)
　　年　　月　　日
　　上板町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
養護受託申出書
　私は，老人の養護を受託したいので申出します。
本人の状況	本籍	　	
	生年月日	　	健康状態	　	
	職業	　	月収	　	
	性格	　	
	経歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	健康状態	職業	月収	経歴その他	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	自家・借家・その他の別
〔(1戸建て・長屋)，(平屋・2階建て)〕
宅地　　　　　　　平方メートル
床面積　　　　　　　平方メートル
畳数別室数　畳室，畳室，畳室	受託老人を起居させる部屋の状況	専用
共用(共用者　　人)
階，畳室，畳室
押入れの有・無
洋室，和室	
受託老人に関する希望事項及び養護受託を希望する理由等	　	

(裏)
養護受託者及びその家族に対する隣人等の評判	
　	
養護受託を希望する理由	
　	
養護受託の熱意	
　	
受託老人に関する希望	
　	
委託措置について注意すべき事項	
　	
その他	
　	
被措置者氏名	性別	生年月日	措置開始年月日	備考