様式第1号(第15条関係)
扶養親族(異動)届
　上板町長　　　　様
　　　年　　　月　　　日採用
　　　年　　　月　　　日提出	所属名	　	職名	　	職員氏名	印	
	□　職員の給与に関する条例第10条の規定による扶養手当の支給を受ける扶養親族として次のとおり届け出ます。
□　職員の給与に関する条例第10条の規定による扶養手当の支給を受ける扶養親族が次のとおり異動したので届け出ます。	
扶養親族の氏名	職員との続柄	生年月日	職員と同居別居の別	職業又は勤務先	扶養親族の収入	障害の程度	異動年月日	異動事項	扶養の事実	扶養手当支給開始(停止)年月日	
		年	月	日			種類	月収額		年	月	日			年	月	日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
配偶者の有無	有□　　　　　無□	その事実が生じた年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
注　(1)　月収欄には，勤労所得ばかりでなく，資産所得，事業所得等もあれば所得の種類ごとにその金額を記入すること。
　　(2)　扶養の事実欄には，他に生計の途がなく，主として職員の扶養を受けているものであることを証明するにたる事実を具体的かつ詳細に記入すること。
　　(3)　任命権者から請求があれば，扶養の事実を認定するにたる証明書を添付すること。