様式第8号(第15条関係)

奨学生等異動届

年　　月　　日　　
　上板町長　　　　様
本人　　　住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
(変更の場合のみ記入)連帯保証人住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
(変更の場合のみ記入)連帯保証人住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　奨学生等に異動がありましたので，上板町奨学資金貸付規則第15条の規定により，関係書類を添えてお届けします。
対象者	異動事項	
本人	　□休学　　□退学　　□停学　　□復学　　□留年

　□転校　　□転科　　□卒業　　□住所　　□氏名

　□その他(　　　　　　　　　)	
連帯保証人	　□住所　　□氏名　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
　　　※　該当する箇所にレ印を付けてください。	
事実発生日	　　　　　年　　月　　日	
異動内容	　	
異動理由	　	
　　　※　異動の証明となる書類を添付してください。