様式第7号(第14条関係)

奨学資金償還延期申請書

年　　月　　日　　

　上板町長　　　　様

本人　　　住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　上板町奨学資金貸付規則第14条の規定により奨学資金の償還を延期していただきたいので，関係書類を添えて下記のとおり申請いたします。

貸与を受けた奨学資金の総額	円　　　　	
貸与を受けた奨学資金の月額	円　　　　	
貸与を受けた期間	　　　　年　月　日～　　　　年　月　日	
償還した期間	　　　　年　月　日～　　　　年　月　日	
償還した金額	円　　　　	
償還猶予期間	　　　　年　月　日～　　　　年　月　日	
償還延期の理由	　	
※　添付書類(理由を証明することのできる証明書(在学証明書，被災証明書，医師の診断書等)