様式第6号(第11条関係)
上板町奨学資金借用書	
　	一金	百	十	万	千	百	十	円	　	
　上板町奨学資金貸付規則による奨学生として，上記の金額の貸付けを受けましたので，同規則に従い裏面償還明細書のとおり滞りなく償還いたします。

年　　月　　日　
本人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　上記の者は，奨学資金の貸付けを受けましたが，奨学資金の償還について規定を誠実に厳守させるはもとより，万一本人において義務の不履行その他不都合の行為があるときは，連帯保証人がその責に任じます。

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
注意　連帯保証人は，実印を押印の上，印鑑証明書を添付すること。

裏面
番号	　	　　　　　　　償還明細書	
氏名	　	年　　月　　日生	学校名	　	
償還期限	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	貸付期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	
年次別償還表	
　	納期限	償還額	
1年目	　第1回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年1月31日限り	円　　	
2年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
3年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
4年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
5年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
6年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
7年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
8年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
9年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
10年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
	　第2回	　　　　年9月30日限り	円　　	
	　第3回	　　　　年1月31日限り	円　　	
11年目	　第1回	　　　　年5月31日限り	円　　	
償還総額	　　　　　　　　　　　　　円	
本人	本籍	県　　	就職先又は入学志望学校名	名称	　	
	連絡場所現住所	　		所在地	　	
備考