様式第4号(第7条関係)

誓約書

　私は，　　　　　学校(　　　　科)在学中に奨学資金月額　　　　　円の貸付けを受けるにあたっては，上板町奨学資金貸付条例その他の主旨を固く守ることを連帯保証人連署してここに誓約いたします。

年　　月　　日　　

本人　住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※連帯保証人は，実印を押印してください。

　上板町長　　　　様