様式第2号(第6条関係)

学校長の推薦書

氏名等	年　　月　　日生　　	性別	　	
入学年月日	年　　月　　日	卒業年月日	年　　月　　日	
現在学校名	　　　　　　　　　　　高校・大学	科	
出席に係る事項	　	第1学年	第2学年	第3学年	
	出席総日数	　	　	　	
	欠席総日数	　	　	　	
修学に係る事項	　□主体的な取組ができる。
　□向学心が旺盛である
　□趣味関心が高い
　□積極的である
　□その他(　　　　　　　　　　　　)

　　　※　該当する箇所にレ印を付けてください。	

　上記のとおり相違ないので，推薦します。

　　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　印　

　上板町長　　　　様