様式第1号(第6条関係)

上板町奨学資金貸付申請書

年　　月　　日　　
　上板町長　　　　様
申請者　住所　板野郡上板町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　　　
保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上板町奨学資金貸付条例及び貸付規則を承知の上，貸付けを受けたいので，関係書類を添えて申請します。
入学在学校	学校名	高等学校・大学(　　　　　　学部)　	
	修業年数	　	
卒業校	学校名	中学校・高等学校　　　　　　	
	修業年数	　	
他の奨学資金の貸与の有無	　有(資金名　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
他の奨学資金の申請の有無	　有(資金名　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
貸付希望期間	　　　　　　年　　月から　　　　　　年　　月まで	
貸付希望額	　	
申請の理由	　	
※卒業校は，最も新しい学校を記入してください。