様式第4号(第6条関係)
部分休業承認請求書
　(任命権者)
　　　　　　　　　　　　様	請求年月日　　　　　年　　月　　日　	
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり部分休業の承認を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生　　　　　	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　　分～　　　時　　分
午後　　時　　分～　　　時　　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　　時　　分～　　　時　　分
午後　　時　　分～　　　時　　分	
3　備考	　	
	　	
	　	
(注)　①　この請求書には，請求に係る子の氏名，請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書，母子健康手帳の出生届出済証明書，官公署が発行する出生届受理証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　　②　部分休業の承認が，職員からの申請に基づき取り消された場合は，その旨を裏面に記入すること。
　　　③　該当する□には，レ印を記入すること。

(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	主管課長印	備考	
	午前	午後					
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分