様式第1号(第6条関係)
　	データ保護管理者(副町長)	主管課長
(総務課長)	事務主管課長
(実施所属長)	実施担当者	申請側所属長	申請側担当者	
	　	　	　	　	　	　	

他課主管データ利用承認申請書

　データ保護管理者(副町長)様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　課(局・室)長　　　　　　　　印
　業務に使用するため，下記の申請をいたします。
記
利用対象	事務主管課：　　　　　　　　　　　　システム名：	
利用目的	　	
利用項目	※配列したい順に記述
①　　　　　　　，②　　　　　　　，③　　　　　　　，④　　　　　　　
⑤　　　　　　　，⑥　　　　　　　，⑦　　　　　　　，⑧　　　　　　　	
抽出条件	　	
出力媒体	□用紙　　　□FD　　□サーバ内のディスク　　□その他
(形式等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用対象	□利用課職員のみ　　□町民対象　　　　　　　□関係他官庁等
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
事後処理	□利用後直ちに処分　□利用課保存　　　　　　□その他
(処分方法等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
出力見本の添付	□有　□無　　注)有りの場合，この帳票に添付すること	
備考	　	
本件は承認します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
データ保護管理者(副町長)　　　　　　　　　　印