様式第3号(第22条関係)
管理職員特別勤務実績簿
所属	　	職名	　	氏名	　	
町長の印	副町長の印	総務課長の印	所属長の印	勤務の実績	従事者の印	
				月	日	勤務の開始時刻及び終了時刻A	うち休憩等の時間　　　　　B	実働時間
A－B	従事業務の内容		
							時	分	時	分			
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備考　勤務の内容については，具体的に記載すること。