様式第21号(第9条関係)
入所施設(養護受託者)の名称(氏名)　　　　　月分措置費請求明細書(金　　　円　　　ほか　　　人分)
ケース番号	被措置者氏名	一般生活費	期末加算	病弱者加算	被服費加算	葬祭費	移送費	事務費	計	備考	
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計