様式第5号(第2条関係)
措置費支給台帳
地区	　	ケース番号	　	被措置者氏名	　	
月別	一般生活費	冬期加算	期末加算	病弱者加算	被服費加算	葬祭費	移送費	事務費	計	備考	
　月　分	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
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