様式第2号(第2条関係)
(表)
措置台帳
ケース番号	　	氏名	　	措置開始年月日	年　　月　　日	
生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	性別	男・女	
住所	電話　　(　)　　　　　　　　	
入所施設	種類	養護
・
特養	名称	　	
養護受託者	氏名	　	住所	　	
被措置者が使用している部屋の状況	専用	　　　　　畳	
	共用	共用者　　　　人・　　　　畳	
身体障害者手帳	有・無	障害者	　	級別	級	
主たる扶養義務者	氏名	　	続柄	　	住所	　	
身元引受人	氏名	　	続柄	　	住所	　	
同居者の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
近親者(同居者を除く。)の状況	氏名	続柄	職業	住所	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
住居の状況	持家・借家・借間・アパート・その他	延べ面積	m2	
資産の状況	区分	宅地	田畑	山林	　	　	
	面積	m2	m2	m2	　	　	

(裏)
医療保険の状況	区分	国民健康保険	共済組合	船員保険	健康保険	　	
	記号番号	　	　	　	　	　	
	加入者氏名	　	　	　	　	　	
生活歴等	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
措置開始の理由