様式第1号(第2条関係)
在宅福祉措置台帳
　　年　　月　　日　作成
氏名	性別	生年月日	住所	区分	1　寝たきり　2　虚弱　3　認知症	
　	男・女	　　年　月　日生	　		A　ひとり暮らし　B　高齢者のみ世帯	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	健康状態	介護可能な者	備考	既往歴等	
	　	　	　	　	　	　	主治医
：TEL　　　　　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
近親者の状況	　	　	住所	　	　	身体障害者手帳の有無及び種別
　有(　　級・　　　　)・無	
	　	　		　	　		
身体の状況	本人の状況／日付	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	確認方法及び確認者	　	　	　	　	　	　	　	　	身体の状況	記憶障害	a　重度
b　中度
c　軽度	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ねたきり判定度	J　独力で外出
A　介助で外出
B　屋内半介助
C　全介助	　	　	　	　	　	　	　	　												
												失見当	a　重度
b　中度
c　軽度	　	　	　	　	　	　	　	　	
	視力	a　普通
b　弱視
c　全盲	　	　	　	　	　	　	　	　	日常生活動作の状況	歩行	a　自分で可
b　一部介助
c　全介助	　	　	　	　	　	　	　	　	
	聴力	a　普通
b　やや難聴
c　難聴	　	　	　	　	　	　	　	　		排泄	a　自分で可
b　一部介助
c　全介助	　	　	　	　	　	　	　	　	
	言葉	a　普通
b　少し不自由
c　不自由	　	　	　	　	　	　	　	　		食事	a　自分で可
b　一部介助
c　全介助	　	　	　	　	　	　	　	　	
	褥瘡	a　無し
b　有り
　(その程度)	　	　	　	　	　	　	　	　		入浴	a　自分で可
b　一部介助
c　全介助	　	　	　	　	　	　	　	　	
	おむつ使用	a　無し
b　有り
　(その程度)	　	　	　	　	　	　	　	　		着脱衣	a　自分で可
b　一部介助
c　全介助	　	　	　	　	　	　	　	　	

サービス提供状況／決定年月日	　	　	　	　	　	　	　	　	
在宅	ホームヘルパー	　	　	　	　	　	　	　	　	
	訪問看護	　	　	　	　	　	　	　	　	
	訪問指導	　	　	　	　	　	　	　	　	
	デイサービス	　	　	　	　	　	　	　	　	
	訪問入浴サービス	　	　	　	　	　	　	　	　	
	訪問給食サービス	　	　	　	　	　	　	　	　	
	デイ・ケア	　	　	　	　	　	　	　	　	
	機能訓練	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ショートステイ　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	日常生活用具の給付	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
医療機関への入院	　	　	　	　	　	　	　	　	
老人保健施設	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設	特別養護老人ホーム　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	養護老人ホーム	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ケース検討状況