公開日 2017年08月22日

 
国民健康保険に関する申請、届出の様式を一覧にしています。
 
以下からダウンロードできますので、必要な書類を印刷し役場税務課へご提出ください。

 

 

※国民健康保険の資格や給付に関すること → こちらのページをご参照ください

 

※国民健康保険税に関すること → こちらのページをご参照ください

 

 

国保資格取得届

 

国保資格取得届[PDF:100KB]

 

国民健康保険に加入するとき

 

国保資格喪失届

 

国保資格喪失届[PDF:97KB]

 

国民健康保険を喪失するとき

 

健康保険資格喪失(取得)証明書

 

健康保険資格喪失(取得)証明書[PDF:94KB]

 

他の健康保険をやめた、他の健康保険に加入した証明書

 

国民健康保険再交付申請書

 

国民健康保険再交付申請書[PDF:85KB]

 

国民健康保険証、国民健康保険高齢受給者証などを再発行するとき

 

国民健康保険送付先変更申請書

 

国民健康保険送付先変更申請書[PDF:66KB]

 

国民健康保険にかかる書類の送付先を変更するとき

 

療養費支給申請書

 

療養費支給申請書[PDF:97KB]

 

急病や旅行中の怪我など、やむを得ず保険証を持たずに医療機関を受診し、自費で支払ったとき

医師が必要と認めた補装具を作ったとき など

 

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

 

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書[PDF:78KB]

 

医療機関で支払う医療費が高額になりそうなとき

 

国民健康保険特定疾病認定申請書

 

国民健康保険特定疾病認定申請書[PDF:84KB]

 

特定疾病(人工透析を行う必要のある慢性腎不全など)にかかる治療を受けるとき

 

出産育児一時金受給申請書

 

出産育児一時金受給申請書[PDF:65KB]

 

出産育児一時金の受給申請をするとき

 

葬祭費受給申請書

 

葬祭費受給申請書[PDF:67KB]

 

葬祭費の受給申請をするとき

 

委任状

 

委任状[PDF:105KB]

 

国民健康保険にかかる届け出を代理人がするとき

 

 

 

 

 

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