公開日 2017年02月15日

    介護予防事業者の方へ 介護予防・日常生活支援総合事業の手続きについて

  平成29年4月1日より介護予防・日常生活支援総合事業を開始します。

 

  総合事業に関する申請様式及び事業費の算定に係る届出については次のとおりです。

 

(1) 指定申請手続きについて

 

    平成27年4月1日以降に介護予防訪問介護・介護予防通所介護を開始した事業者の方は「指定申請書」及び必要な添付書類と

    事業費の算定に係る届出書類を提出してください。

   

       指定申請書様式(様式1号).docx(17KB)   訪問型サービス事業所指定添付書類一覧.xls(13KB)

 

       通所型サービス事業所指定添付書類一覧.xls(14KB)

 

       付表1訪問型サービス.xls(54KB)      付表2通所型サービス.xls(43KB)

     

       勤務体制及び勤務形態一覧(参考様式1-1).xls(37KB)従業者一覧表(参考様式1-2).xls(11KB)

   

      管理者経歴書(参考様式2-1).xls(32KB) サービス提供責任者経歴書(参考様式2-2).xls(32KB)

      生活相談員経歴書(参考様式2-3).xls(32KB)

      平面図(参考様式3).xls(34KB) サービス提供責任者一覧表等(参考様式4).xls(32KB) 苦情(参考様式5).xls(32KB) 

      役員氏名(参考様式6).xls(33KB)

      誓約書(参考様式7).docx(14KB) サービス提供実施単位一覧(参考様式8).xls(44KB)

 

         (指定内容の変更がある場合) 指定内容変更届出書(様式第3号).docx(14KB)

 

(2) 事業費の算定にかかる届出について

 

   「介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書」及び「算定に係る体制等状況一覧表」のほか、各サービス種類の加算項目等に必要な書類を

   提出してください。

 

   介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書.docx(14KB)   算定体制状況一覧表.xls(37KB)

 

      算定体制状況添付書類一覧表.xls(28KB) 

      ・訪問型サービス

 

      別紙2訪問型サービス提供責任者減算.xls(33KB)

 

   ・通所型サービス 

 

   別紙3通所型サービス提供強化加算.xls(34KB)

       別紙3-1サービス体制強化加算確認書(6ケ月未満).xlsx(15KB)  別紙3-2サービス体制強化加算確認書(6ケ月以上).xls(15KB)

       参考 通所型サービス従業者勤務体制及び勤務形態一覧.xls(35KB)

 

 

       ・介護職員処遇改善加算

        別紙様式2 介護職員処遇改善計画書.docx(19KB)   別紙様式2添付書類1(事業所等一覧表).docx(14KB)

 

        別紙様式2添付書類2(都道府県状況一覧表).docx(29KB)   別紙様式2添付書類3 (市町村一覧表).docx(14KB)

      別紙様式3 介護職員処遇改善加算届出書(単独事業所).docx(13KB) 

         別紙様式4 介護職員処遇改善加算届出書(複数事業所).docx(12KB) 参考 処遇加算誓約書.docx(14KB) 

         別紙様式7 介護職員処遇改善加算変更届出書.docx(14KB)

         別紙様式5 介護職員処遇改善実績報告書.docx(15KB)

 

   【参考】上板町介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱.pdf(186KB)

お問い合わせ

上板町 福祉保健課
TEL:088-694-6810

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