公開日 2017年04月26日

里帰り出産等のため、県外医療機関等で妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査を受診する際に係る費用を助成いたします。

 

 

【対象者】

県外医療機関等で妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査を受けた方で、受診日に上板町に住所を有する方です。

 

 

【助成金額】

妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査に要した費用です。ただし上限は町が定めた助成金額とします。

 

 

【助成回数】

妊婦一般健康診査・・・14回を上限とし、未使用の妊婦一般健康診査の受診票の枚数に応じます。

多胎妊婦超音波検査・・・2回を上限とし、未使用の多胎妊婦超音波検査の受診票の枚数に応じます。

 

 

申請時に必要な物】

以下の書類の原本をご持参ください。

 

1.申請書(下記よりダウンロード可能)

2.母子健康手帳

3.未使用の妊婦一般健康診査受診票、未使用の多胎妊婦超音波検査受診票

4.妊婦一般健康診査、多胎妊婦超音波検査に要した費用に係る医療機関の領収書

5.印鑑

6.通帳(妊婦本人名義のもの)

 

 

【申請期限】

医療機関に費用を支払った日から2年以内に申請を行ってください。

 

 

 【様式】

県外医療機関等における妊婦一般健康診査費助成申請書(69KB)

県外医療機関等における多胎妊婦超音波検査費助成金支給申請書[PDF:67KB]

 

 

 

 

 

 

 

 

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お問い合わせ

上板町 福祉保健課
TEL:088-694-6810

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